Sherbrooke, Québec, première édition interactive
dernière mise à jour : 16 février 2003.

Ce document, dans sa version québécoise, a été coordonné par Lyne Rivard et Olivier Mouterde.

Courriel : Lyne.Rivard@USherbrooke.ca

Il est adapté de l’Abécédaire de Pédiatrie, version Française, distribué à environ 5000 exemplaires en France (6 éditions depuis 1999).

L’adaptation québécoise a été possible grâce à l’aide de :

Dr Marc Bellavance (pédiatrie, cardiologie), Dre Josée Brossard (Hématologie), Dre Sylvie Côté (pédiatrie), Dre Thérèse Côté-Boileau (pédiatrie), Dr Claude Cyr (soins intensifs), Dre Charlotte Demers (néonatologie), Dre Emanuela Ferretti (néonatologie), Dre Ann Graillon (pédiatrie), Dre Sophie Laflamme (soins intensifs), Dr Éric Lavoie (pédiatrie, adolescence), Dre Chantal Lemire (allergologie), Dr Claude Lemoine (pédiatrie, allergologie), Dre Julie Loignon (pédiatrie, médecine juridique), Dr Jean-Paul Praud (pneumologie), Dre Josée Quesnel (Pédiatrie), Dre Lyne Rivard (pédiatrie, fibrose kystique), Dr Stéphane Tremblay (pédiatrie, soins intensifs), Dre Hélène Vlachos (pneumologie).

Merci à Heather Craw, diététiste, pour sa participation très active.

La version française a été coordonnée par Olivier Mouterde,

courriel : Muriel.Clech@chu-rouen.fr

et rédigé avec l'aide de :

B. Bachy (chirurgie), G. Blaysat (cardiologie), M.C. Boullié (dermatologie), V. Brossard (médecine néonatale), F. D'Anjou (ophtalmologie), C.H. de Ménibus (pédiatrie), J.P. Dommergues (pédiatrie), R. Garnier (toxicologie), S. Gerber (Pédiatrie), JL. Ginies (pédiatrie), F. Gottrand (hépato-gastroentérologie), M. Grall (pédiatrie), B. Grout (nutrition), G. Hamelin (allergologie), G. Landthaler (néphrologie), J. Lechevallier (orthopédie), A. Liard (chirurgie), C. Lecointre (endocrinologie), P. Le Dosseur (radiopédiatrie), B. Lerebours (pédiatrie sociale), E. Mallet (pédiatrie), C. Marguet (pneumologie), J.P. Marie (ORL), Dr P. Matarazzo (pédiatrie), M. Plusquellec (psychologie), P. Schneider (hématologie), G. Thiberville (dermatologie), C. Vanhulle (neurologie), M.C. Wieliczko (diabétologie).

Merci au pr A. Bourrillon et au dr C. Copin pour leur participation active, aux pédiatres du CHU de Lille pour leurs suggestions.

Dessins : Gilles Pierre et Chrystèle Saquet.

Cette édition a été reproduite en version papier  avec l'aide de la compagnie Axcan pharma
et mise en ligne grâce à Simon Mouterde.

ABCD de l’ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE

Ce chapitre contient des propositions. Il est de la responsabilité de chaque médecin de vérifier les doses, les produits, et les attitudes thérapeutiques selon le type de malade, les règles de traitements publiées et leurs mises à jour.

 D’après : Vademecum de médecine pédiatrique en urgence. Département de Pédiatrie, Rouen, ISBN 2-9506672-0-1, et

APLS, American Academy of Pediatrics.

arrêt cardio-respiratoire de l’enfant de 2 à 6 ans.

Matériel d’urgence au cabinet du médecin

ATTENTION, CES PAGES NE CONCERNENT PAS LA RÉANIMATION DU NOUVEAU NÉ :

Voir pour cela :  http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/3/e29

Le diagnostic repose sur la constatation rapide de plusieurs signes : absence d'activité respiratoire, absence de bruits du cœur, absence de pouls carotidiens et fémoraux, mydriase bilatérale.

Assurer la liberté des voies aériennes : tête en hyper extension (en l’absence de traumatisme cervical), antépulsion de la mâchoire inférieure, aspiration des fosses nasales et de la cavité buccale. 

Si corps étranger, chez le nourrisson, lui administrer de grandes claques dorsales ; chez le jeune enfant, pratiquer la manœuvre de Heimlich (vertical si conscient, couché si inconscient).

- Soit ventilation manuelle

l Ballon type pédiatrique (< 15 kg, ~ 4 ans), ou type adulte (> 15 kg)á Tuyau d’alimentation d’O2 et raccord annelé ou sac pour délivrer FiO2 = 100 %. Masque adapté à la taille de l’enfant+++. Insufflations lentes (10-20/min) avec la pression d’insufflation minimale pour permettre un mouvement thoracique.

l Au mieux, endo-trachéale (par opérateur expérimenté uniquement)

 Dans tous les cas, le thorax doit se soulever +++

- Massage cardiaque externe.

l Nourrisson : les deux mains encerclent le thorax, les deux pouces croisés l'un sur l'autre, comprimant fermement le sternum.

l   Enfant : les deux paumes appuyées l'une sur l'autre, comprimant fermement le sternum, le dos de l'enfant reposant sur un plan dur.

La dépression thoracique doit être importante.

Rythme :  nourrisson : 120/mn, enfant : 100/mn.

Massage cardiaque et ventilation synchronisés si non intubé.

Efficace si pouls fémoral perçu, facilement jugé si mise en place d'un scope et-ou d'un saturomètre détectant les flux sanguins.

Ê  Asystolie

A1 ñ Adrénaline 0.1 ml/kg de la solution

B2 ñ Bicarbonate semi - molaire : 0.2 ml/kg, 42°/°° : 1 amp = 10 ml = 5 meq

C3 ñ Chlorure de Ca : 0.3 ml/kg : 1 amp = 10 ml

D4 ñ Défibrillation 4 joules/kg

ë Adrénaline

    - en IV 0.1 ml/Kg d’une solution de 1 :10 000 (IV/IO) 

    ou Ú

    - en intratrachéal 0.1 ml/kg d’une solution 1 :1000

ë Bicarbonate à 42 °/°° (10 ml = 5 mEq ou mmol)

    1 mmol/kg IV (2 ml/kg) en cas d’acidose métabolique suspectée ou prouvée.

   % !!! au facteur poids

M En cas d’inefficacité de ce traitement :

 
    Adrénaline 10 µg/kg IV (ou intratrachéal) toutes les 3 à 5 min.

    ± Atropine : ( 1 ml = 0.25 mg) (20 µg/kg) IV ou intra osseux

    ± Défibrillation ventriculaire (2 à 4 Joules/kg)

Ê  Dissociation électromécanique.

Ê  Fibrillation ventriculaire.

ë  Choc électrique (2 joules/kg)

    A répéter si inefficacité (4 Joules/kg)

ë  ± Lidocaïne IV (1-1.5 mg/kg)

ë ± Bicarbonate (1 - 2 mmol/kg) si acidose suspectée.

 
Ê Bradycardie sinusale

ë  Atropine (10-20 µg /kg) IV ou intratrachéal, à répéter si besoin 1 fois.

ë  ± Adrenaline IV : 10 µg/kg (ou 100 µg/kg par voie intratrachéale).

N.B : Un arrêt cardio-circulatoire a d'autant plus de chance d'être récupéré qu'on identifie sa cause et que l'on agit sur celle-ci. (Exemple : hypoventilation, hypovolémie...)

ACCIDENTS

Aucune maladie ne fait autant de victimes chez l’enfant que les accidents. Importance du rôle de prévention de chaque médecin vis-à-vis des traumatismes domestiques (chutes, brûlures, intoxications) ou du sport  et des accidents de la route.

Les produits ménagers et médicaments sont le plus souvent inaccessibles…Sauf au moment de leur utilisation où a lieu la plupart des accidents.

Exemple des solvants de peintures, souvent ingérés par les enfants lorsqu’on fait de la peinture à la maison. Voir à Corrosifs.

ACNÉ

N’est pas due à un manque d’hygiène, et ne justifie pas de régime alimentaire particulier. Mettre en garde contre le soleil, qui améliore initialement puis aggrave. Penser à adapter le traitement au type de lésions. Pas de cyclines par exemple pour une acné rétentionnelle avec kystes et comédons.
http://www.upml.fr/andem/acne.htm

ADÉNOPATHIES

La plupart des adénopathies cervicales sont banales et ne nécessitent pas d’explorations. Un signe d’alerte : adénopathie isolée, volumineuse et d’apparition récente.

Les adénopathies inguinales ne doivent pas faire chercher une infection urinaire.

ALIMENTATION

• Lait maternel à privilégier jusqu'à 1 an, à la demande, en ajoutant des aliments appropriés après 6 mois. Attention à ne pas interpréter tous les pleurs d’un jeune nourrisson comme des pleurs de faim ! Après deux ou trois semaines, le nouveau-né se règle souvent spontanément à 6 tétées par jour ou moins.
  

• À défaut, une préparation lactée pour nourrissons, enrichie en fer, est recommandée jusqu’à un an.

• Le nourrisson* au biberon peut prendre (nombre de biberons) : 450-600 ml/jour (6-10) jusqu'à 15 jours de vie, 500-700 ml (6-8) de 15 j à un mois, 900-1000 ml (5-6) de 1 à 3 mois, 1000 ml (5-6) de 3 à 7 mois, 750 ml (3-4) de 8 à 12 mois associés à une alimentation diversifiée.
* renvoie à une recommandation de la Société Canadienne de Pédiatrie.
• Ces quantités correspondent à un ordre d’idée, et non à ce que le nourrisson doit boire absolument (risque de pression alimentaire de la part de certains parents, et d’Anorexie de l’enfant forcé). Le " juge de paix " des calories ingérées est la courbe de Croissance : prise de 25 g/jour le premier trimestre, 20g le deuxième, 15g le troisième.
• Les céréales pour bébé (de préférence riz puis avoine et orge) sont ajoutées vers 4-5 mois, à la cuillère après le biberon, les légumes vers 5-6 mois, les fruits deux semaines plus tard. Introduire la viande vers 6-9 mois, jus de fruit vers 6 mois dans un verre ou gobelet (60-90 ml die). Légumineuses, tofu, produits céréaliers variés, fromage blanc, yogourt et lait 3.25 entre 9 et 12 mois, œuf vers 12 mois.
• Les céréales ne font pas dormir les nourrissons la nuit ! Les jus de fruit ne sont pas indispensables, les boissons sucrées sont à proscrire (au moins 100g de sucre soit 400 Kcalories par litre, y compris pour les jus " sans sucre ajouté " !).
• La cuillère est à introduire progressivement selon la réaction de l’enfant, lors de la diversification : souvent acceptée vers    1 an, parfois avant. Les petits morceaux sont proposés vers 9-12 mois (en évitant les légumes crus, les saucisses, bonbons, arachides et noix, maïs soufflé en raison des risques d’étouffement).
• Penser à faire boire, de l’eau.

• Voir à Erreurs alimentaires, Anorexie et à Allaitement maternel.

ALLAITEMENT MATERNEL

À promouvoir en permanence, en parler pendant la grossesse, voire avant la conception (80 % d’allaitement dans certains pays, moins de la moitié en France, 69 % au CHU de Sherbrooke à la naissance et 23 % 6 mois plus tard). Cultiver un environnement favorable peut augmenter la prévalence et la durée. Irremplaçable pour la santé de l'enfant…

Nourrir l’enfant à la demande (voir Alimentation) de façon exclusive les 6 premiers mois, poursuivre jusqu’à 1 an ou plus si possible en association à d’autres aliments. Ne pourra jamais être imité par l’industrie. Il contient par exemple des lymphocytes et des anticorps humains spécifiques : c’est un lait " vivant ".

Penser aux Vitamines K* et D.

La quantité peut être insuffisante, jamais la qualité. La production de lait est déterminée par la fréquence des tétées et la succion du bébé. Pas de consignes strictes d’alimentation pour la mère qui allaite.

L’ictère au lait de mère n’est pas une contre-indication, le portage de HIV en est une.

ALLERGIE

En augmentation constante, due aux pneumallergènes (acariens, graminées, chat, chien, arbres) ou aux trophallergènes (lait de vache*, arachide, œuf, poisson). Le diagnostic repose sur l’interrogatoire, les tests cutanés (effectués même chez le nourrisson) puis les IgE spécifiques (limités en nombre et adaptés au problème).

En l’absence de tests cutanés (en l'absence d'allergologue ou en cas de traitement antiH1 impossible à interrompre), des tests sanguins multiallergènes de dépistage peuvent être utiles.

L’allergie respiratoire nécessite des mesures d’environnement, elle peut être traitée par désensibilisation ou anti-H1.

L’allergie digestive est souvent sévère* et durable (sauf l’allergie aux protéines de lait de vache qui guérit souvent avant 2 ans). Retarder l’introduction des solides vers 6 mois, pour les bébés de famille allergique. Introduire après 12 mois : soya, lait de vache, lait de chèvre ; après 18 mois : légumineuses, œuf ; après 2 ans : poisson ; après 3 à 5 ans : kiwi, arachides, noix, graines (sésame) et fruits de mer. Il est recommandé d’allaiter le plus longtemps possible.

L’allergie aux protéines du lait de vache est de deux types :

• Anaphylaxie IgE dépendante, de diagnostic souvent aisé : urticaire ou choc après ingestion de lait.
• L’allergie " digestive " est beaucoup plus difficile à diagnostiquer : manifestations atypiques à type de coliques, diarrhées, retard de croissance, vomissements, reflux rebelle, constipation (et même pour certains congestion nasale et troubles du sommeil). Pas d’examens complémentaires, diagnostic par épreuve d’éviction-réintroduction.

Cas particulier de la colite au lait de vache du nouveau-né : rectorragies chez un bébé au lait artificiel, cédant en quelques jours à une alimentation hypoallergénique.
Pour certains, ce syndrome est possible chez un enfant allaité, et cède lors d'un régime hypoallergénique maternel.

http://www.weballergies.com/

" ALTE" (apparent life threatening event ou malaise grave)

L’ALTE du nourrisson (accès de cyanose, pâleur, hypotonie, apnée) peut être les prémices d'une Mort subite, ou le signe d'une pathologie aiguë grave et nécessite une hospitalisation immédiate pour exploration.

L’exploration permet de déterminer une cause à cet ALTE (FièvreInvagination, intoxication, Convulsion, reflux, hypertonie vagale...), et de discuter une surveillance monitorée à domicile. Dépister les "faux ALTEs", interprêtés par des parents inquiets (fausses-routes banales, colère avec érythrose, pâleur de sommeil…).

Tout malaise d'effort nécessite une exploration cardiologique.

AMBLYOPIE*

Unilatérale : la rechercher sous forme de jeu, en cachant un œil puis l'autre dès 9 mois-1an.

Bilatérale : doit être suspectée devant tout comportement visuel inhabituel : ne suit pas des yeux, se heurte souvent, est maladroit.

ANAPHYLAXIE

Le traitement d'urgence est l'adrénaline (0,01mg/Kg en sous-cutané) et non les corticoïdes.

http://www.allergyfoundation.ca/anaphecoles.html

ANÉMIE

Une anémie discrète (jugée sur le chiffre d'hémoglobine) jusqu'à 12-18 mois est banale la plupart du temps (carence en fer) une anémie plus importante, ou de l'enfant plus âgé, s'explore toujours.

Prévention de l’anémie du nourrisson : préparations Lactées enrichies en fer la première année (le rôle du fer dans les coliques et la constipation est très discuté, le risque d’anémie, ne l’est pas !). Céréales pour bébé enrichies en fer vers 4-5 mois et jusqu’à 18-24 mois, éviter la consommation excessive de lait 3.25 après l’âge de 1 an : 20-24 onces sont nécessaires et suffisantes de 1 à 5 ans.

Les normes de la FSC et du VGM varient selon l'âge.

Par exemple : prédominance de lymphocytes chez le nourrisson sur la FSC, nombre de leucocytes supérieur à l’adulte.

Chiffres inférieurs acceptables d’hémoglobine (de VGM) : 100 g/l (85) à 1 mois, 90 (77) à 2 mois, 105 (70) de 6 mois à 2 ans, 115 (75) de 2 à 6 ans.

ANGIOME

Différencier l’angiome plan, définitif, de l’hémangiome ("framboise") à évolution spontanément régressive, avant de porter un pronostic. La prise en charge thérapeutique des angiomes plans repose sur le laser, parfois d’utilisation très précoce.

ANOREXIE

CHEZ LE NOURRISSON

Il boit et s'endort : anorexie "fonctionnelle" du nouveau-né.

Il boit et pleure : muguet, œsophagite, (problème de tétine, constipation, hydronéphrose, Allergie lait de vache, lait trop chaud chauffé au micro-onde).

Il boit et s'essouffle : Insuffisance cardiaque ou respiratoire.

Il boit et tousse : fistule, troubles de déglutition.

Il boit et vomit : Sténose du pylore, obstacle digestif (voir à Vomissements),Infection urinaire...

Il refuse de boire, mais sourit malgré une dénutrition : Anorexie psychogène ?

Il refuse le lait : allergie aux protéines du lait de vache ?

CHEZ LE NOURRISSON ET LE JEUNE ENFANT

Ne jamais forcer un enfant à manger. En cas de pathologie organique, cela n’aura aucun effet, la balle est dans le camp du médecin. En l’absence de pathologie organique, un enfant ne se laisse jamais mourir de faim, le forcer peut aboutir à une anorexie (et n’entraîne en général pas l’ingestion de calories supplémentaires !). Le jeune enfant a besoin de manger souvent et en petites quantités, son appétit est fluctuant : préparer de petits repas et des collations.

Ne pas forcer ne veut pas dire ne pas imposer de règles, voir Erreurs alimentaires, Éducation.

CHEZ L'ADOLESCENTE

 anorexie mentale*, ne pas banaliser.

Ça passe rarement tout seul... un traitement adapté précoce améliore le pronostic, l’échec d’un premier traitement l’aggrave.

ANTIBIOTIQUES

Médicaments "salvateurs", qui peuvent parfois faire ou défaire la réputation d'un médecin par leur prescription... ou non-prescription.

Résister à la tentation ou aux pressions parentales en cas d'infection virale ou de gastro-entérite (voir à Diarrhée). Les virus ne se traitent pas par antibiotique, même en ayant le but d’éviter une surinfection.

Utiliser selon les règles : pas de céphalosporines de 3ème génération orales dans les Rhino-pharyngites ! En fait, pas d’antibiotiques du tout dans les rhino-pharyngites, les bronchites, les Bronchiolites (non compliquées), les Laryngites. Un choix limité dans les Otites confirmées par otoscopie (antibiothérapie facultative, incluant amoxicilline-acide clavulanique ou céphalosporines de 2^e ou 3^e génération).

Ne pas utiliser à l'aveugle sans foyer infectieux, surtout chez le moins de 3 mois.

Respecter la pharmacocinétique (nombre de prises quotidiennes) le plus possible.

L’échec d’un antibiotique est défini par l’absence d’amélioration après 72 heures de traitement bien conduit.

Attention au coût et à l’écologie bactérienne !

Utiliser les molécules plus anciennes (souvent moins chères) et au spectre le plus étroit possible en fonction de l’infection.

APPENDICITE

L’appendicite peut être d’autant plus trompeuse que l’enfant est plus jeune : fièvre parfois élevée, diarrhée, défense moins nette… Prudence !

® Imagerie : échographie.

ASLO

Ce dosage n’est utile que dans des circonstances cliniques et biologiques très précises : polyarthrite associée à une VS élevée au-delà de 50, pour faire un diagnostic d’arthrite post streptococcique* ou glomérulonéphrite post-streptococcique.

ASPIRATION D'UN CORPS ÉTRANGER :

Un tableau de détresse respiratoire aiguë ou de toux brutale, résolutive, évoque l'inhalation d'un Corps étranger, fréquent chez les moins de 3 ans. Exploration endoscopique urgente indispensable, sans attendre l‘aggravation qui suit le plus souvent. Pas de manœuvre de Heimlich dans ce cas.

® Cliché du thorax : en inspiration et expiration, ou décubitus latéraux droit et gauche chez le moins de 6 ans. Considérer la fluoroscopie.

ASTHME

À ne pas confondre avec allergie, l'asthme de l'enfant et du nourrisson est fréquent, et le diagnostic est souvent fait avec retard :
3 bronchites dites "asthmatiformes" suffisent pour ce diagnostic.

Lors du traitement d'une crise, qui est une urgence, penser au traitement pour les jours suivant la crise. Le traitement* de la crise est un bêta mimétique de courte durée d’action, non les corticoïdes inhalés.

Adapter le mode d'administration du traitement à l'âge de l'enfant.

L’enfant asthmatique doit mener une vie active normale, il doit bénéficier d’un traitement de fond (corticoïdes inhalés même dans les formes modérées, puis réévaluation).

S’assurer qu’un enfant avec un diagnostic d’asthme ait eu au moins ® une radio pulmonaire. Faire un cliché en cas de crise d’asthme fébrile.
Le traitement doit ensuite être plus préventif et continu que ponctuel et aigu.

Accorder de l’importance au contrôle de l’environnement.

Voir Chambre d’espacement, Éducation.

AUDIO-VISUEL*

Invention utile et diabolique...

    - Danger des baladeurs et concerts rock pour l'audition : quelques dizaines de minutes suffisent à certains niveaux pour des dégâts auditifs irréversibles.

    - Épilepsie et écrans : certains enfants y sont sensibles.

    - Violence, sexe et enfant : l’influence sur le développement de l’enfant peut être néfaste.

     - "Addiction" aux jeux vidéo ou à l’ordinateur : certains y passent leurs jours et leurs nuits.

     - Rôle de la télévision sur l’activité physique, l’alimentation de l’enfant et l’Obésité.

BEAUX YEUX

Attention aux enfants aux "trop grands yeux" : la mégalocornée peut être associée à un glaucome congénital.

BOITERIE

1) Une boiterie chez l’enfant de plus de 3 ans est potentiellement le signe d'une pathologie grave et urgente, et oriente vers les Hanches, même si la douleur paraît plus distale, plus particulièrement au niveau du genou.

    ® Imagerie conseillée : radiographie en position neutre et abduction, écho de hanches dans un second temps.

     La synovite transitoire (rhume de hanche) est une pathologie bénigne.

2) Avant trois ans, contrairement à l'adage précédent, c'est rarement la hanche qui est en cause : rechercher plutôt une fracture sous périostée de la jambe ou tout autre cause traumatique.

3) Il n'y a pas d'âge pour faire une ostéite ou une arthrite. Penser aussi à la spondylodiscite. En y pensant toujours, on n'y pense jamais assez.

4) Simulation : quel que soit son âge, un enfant est rarement un simulateur. Une boiterie est a priori le témoin d'une pathologie organique. Il ne cherche pas une prolongation d'arrêt de travail ; il est au contraire pressé de retourner à ses jeux !

Ne jamais banaliser. Voir à Douleur des membres.

BRONCHIOLITE

Dyspnée sifflante aiguë virale de l’enfant de moins de 2 ans. L’épidémie hivernale de VRS est responsable de nombreuses hospitalisations et peut mettre en jeu le pronostic vital chez le nourrisson jeune (moins de 3 mois) ou à risque. Le traitement, encore discuté, repose essentiellement sur l’oxygénothérapie, l’hydratation et l’essai des Bêta-mimétiques qui peuvent être ou ne pas être efficaces.

Premier signe de gravité : nourrisson essoufflé, qui ne peut prendre que la moitié du contenu de plusieurs biberons successifs.

CARNET DE VACCINATION

Par définition, lien entre les différents médecins appelés à soigner les enfants : Le demander, le remplir scrupuleusement, lisiblement et régulièrement pour les mensurations et la vaccination. Voir à Croissance.

CÉPHALÉES

CHRONIQUES : Migraines au premier plan, mais explorer quand vomissements (surtout si matinaux, soulageant les douleurs) ou signes neurologiques associés : hypoacousie, troubles d’équilibre, changement de caractère ou signes à l'examen ; ® scanner ou IRM. Autres étiologies : troubles de la réfraction (non en cause dans les céphalées nocturnes et matinales), sinusites (souvent autres signes plus spécifiques associés), causes psychogènes, tensionnelles.

AIGUËS : Méningites, Hématomes sous duraux, Hypertension intracrânienne, toxiques, hypertension artérielle.

Prendre la Pression artérielle de tout enfant que vous examinez à partir de l’âge de 3 ans ou avant si les signes ou les symptômes le justifient.

Penser à la méningite en cas de fièvre.

CHAMBRE D'ESPACEMENT

Objet indispensable pour l’administration des traitements inhalés. Élément nécessaire de la trousse d’urgence d’un médecin.

COLIQUES DU NOURRISSON

"Initiative " de nourrissons de moins de 3 mois, qui pleurent de façon chronique le soir après le biberon (et non pendant, voir Anorexie), en se tortillant, parfois 1 à 3 heures durant. Grande inquiétude des parents (parfois aussi exaspération, attention au syndrome de l’enfant secoué…), mais parfait état général et nutritionnel de l'enfant, examen clinique normal. Le traitement est difficile et commence par rassurer les parents et régulariser le rythme des biberons ("pleurs" ne signifie pas " faim").

Mettent en difficulté aussi bien les parents que le médecin…Mais bénignes. Un seul changement de Lait vaut éventuellement la peine (chez l’enfant avec préparation lactée pour nourrisson)  : essayer successivement une préparation sans lactose puis sans protéines bovines (hydrolysat de caséine ou soya) pour quelques jours, ne pas insister si pas d’amélioration.

Le lactose, comme le fer (voir Anémie) ont un rôle discuté et probablement très marginal dans les coliques.

COLON IRRITABLE (Todler’s diarrhea) :

Diarrhée chronique chez un enfant de 1 à 3 ans, faite de selles nombreuses, abondantes et nauséabondes ; non organique car courbe de croissance conservée (sauf si régime anti-diarrhéique déséquilibré). Fréquente, bénigne, source d’examens (culture de selles, anticorps, transit du grêle...) et traitements inutiles. Cause fréquente : excès de jus de fruits ou de boissons sucrées, défaut de gras ou excès de protéines dans l’alimentation. Un dosage de stéatorrhée peut se discuter (la croissance peut être préservée dans l’insuffisance pancréatique par augmentation des apports). Pas de traitement, la normalisation de l’alimentation suffit parfois, sinon évolution favorable avec l’âge.

CONSTIPATION

En l'absence de débâcle, de subocclusion ou d'altération de l'état général, la constipation de l'enfant est presque toujours fonctionnelle. La cause peut être une alimentation pauvre en fibres et en eau, mais souvent aussi un enfant qui se retient (pression éducative, fissures, école) une explication de ce mécanisme, une alimentation adaptée associée à des laxatifs huileux ou osmotiques à forte dose pendant quelques semaines permet souvent de régler le problème.
La constipation est possible chez un enfant allaité : jusqu'à une selle par semaine ou moins, ne pas s'inquiéter en l'absence des signes d'organicité cités plus haut.

® Le Lavement baryté est inutile en première intention, surtout en cas d'Encoprésie.

Ne pas laisser un enfant avoir des fécalomes ! La motricité recto-colique risque de s’altérer avec le temps. Les laxatifs choisis et à forte dose sont efficaces et sans danger, les fécalomes, eux, sont dangereux à long terme.

La constipation peut être méconnue par les parents de grands enfants. Le fer contenu dans les préparations pour nourrisson n’est pas responsable de constipations. Les sévices sexuels sont une cause possible de fissures, de constipation avec ou sans encoprésie.

CONVULSION* FÉBRILE

Une convulsion fébrile simple typique, toujours associée à de la fièvre, de 3 mois à 5 ans, brève, généralisée (après un an), à examen neurologique normal au décours, ne justifie ni EEG, ® ni scanner, ni traitement antiépileptique. Une convulsion fébrile complexe fait discuter un EEG sans urgence et un scanner. PL très facile chez le nourrisson car le diagnostic de Méningite est difficile et les convulsions fébriles plus rares.

Dédramatiser les convulsions simples et informer du risque de récurrence. Education sur l'utilisation des antipyrétiques.

COPROCULTURE

Examen souvent inutile car il ne débouchera sur aucun traitement : hors terrain particulier, les Staphylocoques (même dits "pathogènes"), Pseudomonas, Candida, Colibacilles, Proteus ne nécessitent aucun traitement, dans les diarrhées chroniques ou diarrhées aiguës, dont ils ne sont pas responsables. Les antiseptiques intestinaux n'ont aucune indication.

Seules exceptions, faire une coproculture devant diarrhées invasives, très fébriles ou devant une suspicion d’intoxication alimentaire.

Une salmonelle ne se traite par antibiotiques qu'en cas de fièvre élevée ou de terrain fragile (comme le nourrisson), et dans ce cas en parentéral, à l'hôpital. Un portage de salmonelles n’appelle aucun traitement, mais des mesures d’hygiène renforcées. Parmi les bactéries, seule la Shigelle est traitée systématiquement. Le traitement est très discuté pour Yersinia et Campylobacter.

Voir à Diarrhée, Antibiotiques,Examens.

CORPS ÉTRANGER

1. Respiratoire

- Aigu : syndrome de pénétration, endoscopie urgente, même si amélioration, souvent transitoire.
- Chronique : pneumopathie récidivante dans un même territoire.
- Corps étranger trachéal : pas de manœuvre de Heimlich si pas de suffocation, si l’enfant peut parler, tousser.

Si suffocation et échec de la manœuvre de Heimlich (forte et brusque pression épigastrique exercée de bas en haut), ou Moffenson chez le petit (fortes percussions dorsales chez un jeune enfant allongé sur la cuisse) ventilation au masque à forte pression. Voir Aspiration.

2. Digestif

          Volumineux, pile au lithium, traumatisant, œsophagien, signes cliniques, si stagne dans l'estomac plus de 3 semaines
          (pile bouton plus de 48 heures).

CORROSIFS

Toute ingestion ou suspicion d'ingestion de corrosifs (base ou acide) nécessite une évaluation médicale. Une endoscopie digestive pourra être nécessaire selon le type de corrosif et la symptomatologie.

Les ingestions d’eau de Javel à usage domestique, diluée ou concentrée, sont rarement cause de lésions caustiques graves, de par la faible quantité ingérée. Les doses massives ou les associations avec d’autres corrosifs font par contre courir le risque de problèmes digestifs ou métaboliques graves.

CORTISONE

Toujours préférer la voie topique quand c’est possible : cutanée, inhalée.

La voie orale est bien tolérée en cures courtes inférieures à 7 jours.

En urgence (asthme, laryngite) et en absence de vomissements, la voie parentérale n'est pas supérieure à la voie orale.

Un traitement prolongé nécessite un régime pauvre en sel, une surveillance de la croissance en poids (augmentation de l’appétit) et en taille (risque de blocage de la croissance quelle que soit la voie d’administration). Un supplément de vitamine D peut-être prescrit.

CROHN

Maladie non rare, délai de diagnostic dans les formes iléales terminales modérées : 1 à deux ans… Se méfier en cas de troubles digestifs atypiques avec ralentissement de la Croissance. Rechercher une inflammation par VS ou CRP, ® échographie intestinale puis bilan complet si forte suspicion.

CROISSANCE

La courbe de croissance de tout enfant doit être suivie régulièrement : poids, taille et périmètre crânien reportés sur une courbe précise et adaptée à l’âge. Régulièrement veut dire (chez l’enfant en bonne santé) : tous les mois chez le petit nourrisson, 3 mois chez le plus grand nourrisson, 6 mois chez l'enfant.

Courbe de croissance à adapter pour les enfants Indiens ou Inuits*.

Le déficit en hormone de croissance par exemple ne se voit que comme cela, avant que le retard ne soit trop important. La cassure de croissance est un excellent signe d'une pathologie en cours, d'autant plus sensible que l'enfant est plus jeune. Il est par exemple impossible de grossir quand on est nourrisson et malade.

Dépister le début d’Obésité tôt permet d’agir plus efficacement. De 2 à 20 ans, utiliser les courbes d’indice de masse corporelle .

La taille prime le poids : une cassure de taille confirme le caractère pathologique d'un retard ou d'une cassure de croissance. Une cassure de courbe de PC n’est jamais due à une dénutrition : penser à un problème neurologique avant tout.

Un nourrisson qui ne grossit pas maigrit.

Il devrait prendre entre 15 et 25 g par jour selon l'âge.

http://www.cdc.gov/growthcharts/

DÉCALOTTAGE/ Phimosis

Geste barbare et inutile, voire nuisible dans la première enfance. Souvent fait par l’enfant lui-même dans la deuxième enfance.

Le véritable phimosis à opérer est rare.

DENTS

Les premières dents définitives sont présentes dès 6 ans ("dents de 6 ans"), l'occasion de rappeler les consignes sur le saccharose et l'hygiène dentaire. Intérêt du fluor* de 6 mois jusqu’à 3 ans (bornes encore discutées), sauf si utilisation de sel fluoré et dans les régions à teneur en fluor élevée dans l’eau. Attention à la teneur en fluor des dentifrices, que les jeunes enfants avalent volontiers.

Voir : Syndrome du biberon.

Aucune étude randomisée n’a montré d’efficacité des colliers (ou des dents de taupe en Normandie)… vendus pour prévenir les douleurs dentaires par contre des accidents sont possibles (strangulation).

DÉSHYDRATATION

Savoir la reconnaître :

- Histoire clinique de Diarrhée ± Vomissements ou abdomen ballonné, gargouillant, avec diminution des apports.

- Estimer la perte de poids

- Au-delà de 5 % : signes cliniques : yeux cernés, fontanelle déprimée, muqueuses sèches, absence de larmes, pli cutané persistant, soif, temps de remplissage capillaire au-delà de trois secondes et tachycardie.

- Danger immédiat si : signes de collapsus, altération de l’état de conscience, oligurie (<1ml/kg/h).

Prévention, traitement en dehors du collapsus : Solution de réhydratation orale.

DIABÈTE

Le diabète de l'enfant même jeune n'est pas rare, insulino-dépendant d'emblée, et a pour premiers signes un syndrome polyuro-polydypsique avec amaigrissement.

Le diagnostic se fait par recherche de glycosurie et glycémie capillaire, à l'exclusion de toute imagerie du pancréas ! Ce diagnostic impose une insulinothérapie urgente en milieu pédiatrique spécialisé.

DIARRHÉE* AIGUË

1. Un nourrisson peut mourir de déshydratation en quelques heures. Utiliser les Solutions d’hydratation orale (Enfalyte®, Gastrolyte®, Lytren®, Pédialyte®, Rapolyte®, Réhydralyte®). Tout parent de nourrisson devrait posséder une boîte d’un de ces produits à domicile, et être formé à l’utiliser : ne pas donner d’intervalle minimum entre les prises, ni de quantité maximale trop basse (certains nourrissons boivent jusqu’à 300 ml/Kg). La soif est le meilleur régulateur. En cas de vomissement, fractionner les prises, s’ils persistent : hospitaliser.

Une prescription à ajouter en sortie de maternité ?

Les autres boissons sucrées diluées ou non sont à proscrire, car leur composition n’est pas adaptée aux diarrhées. Risques de troubles électrolytiques graves chez le jeune enfant.

Hospitaliser si perte de poids ou vomissements, selon milieu social et âge de l'enfant.

2. Les antibiotiques sont d'indications exceptionnelles dans les diarrhées : réservées aux diarrhées invasives avec signes généraux, et administrés en parentéral dans ce cas (voir à Coproculture, Antibiotiques). Les antiseptiques intestinaux sont inutiles, les médicaments antidiarrhéiques (exemples : diphénoxilate, lopéramide) sont déconseillés. Les diarrhées sont le plus souvent virales chez le jeune enfant, les diarrhées bactériennes ont la même évolution avec et sans traitement antibiotique…

® La radio d'abdomen est inutile de même que la coproculture dans la plupart des cas.

3. Attention à l'accélération du transit lors des méningites, otites, infections urinaires, qui peut égarer vers un diagnostic de gastroentérite. Les trois signes les plus fréquents d'infection urinaire chez le nourrisson sont : perte de poids, diarrhée et vomissement.
   

DIARRHÉE CHRONIQUE

- Sans cassure de courbe de poids, souvent entre 1 et 3 ans : Colon irritable (se méfier cependant d’une insuffisance pancréatique).
- Avec cassure de courbe de poids puis de taille, altération de l’état général : organique. Intolérance au lait de vache chez le nourrisson, intolérance au gluten ou fibrose kystique. Maladies inflammatoires chez le plus grand. Parfois Giardiase. Exploration nécessaire.

DOULEUR

Ne doit pas être négligée chez l’enfant.
Attention à un enfant trop calme (atonie psychomotrice), qui peut subir une douleur profonde et prolongée, nécessitant des antalgiques morphiniques.

Doit toujours être évaluée et prise en charge lors de nos manœuvres diagnostiques ou thérapeutiques.

DOULEURS ABDOMINALES

Problème vaste, fréquent et difficile.

• Plutôt fonctionnelles quand anciennes, péri-ombilicales ou en barre, diurnes et sans retentissement sur l'état général, liées aux selles ou au stress. Penser constipation, intolérance au Lactose, migraines en cas de céphalées associées.
• À prendre en compte par examens complémentaires dans les autres cas. Bonne valeur localisatrice des douleurs latéralisées. Évoquer une gastrite ou un ulcère dans les douleurs épigastriques liées aux repas.

AIE ! : Amaigrissement, Insomnie, Excentrée = organique !

Douleurs aiguës, penser entre autres à invagination chez le jeune enfant (2 mois-2 ans), torsion des annexes chez la grande fille, Hernie de l'Ovaire chez le nourrisson fille, torsion de testicule chez le garçon.

Examen clinique complet (TR, organes génitaux, orifices herniaires).

® Imagerie conseillée : échographie abdominale, radiographie de thorax si fébrile.

DOULEURS DES MEMBRES

Genou douloureux : assurez-vous que la hanche est normale (épiphysiolyse).

Les tumeurs sont rares, mais il est grave de méconnaître ce diagnostic en banalisant les signes cliniques.

Les tendons et les ligaments ont le dos large en pédiatrie ! Ils sont pourtant plus solides que l'os ou le cartilage de croissance et ne se rompent que rarement. Voir à Boiterie.

DRÉPANOCYTOSE

® Les crises vaso-occlusives et-ou abdominales d'un enfant drépanocytaire ne justifient pas de radio, échographie ou consultation chirurgicale en urgence.

Traitement symptomatique à l’hôpital de toute suspicion de crises vaso-occlusives.

ECTOPIE TESTICULAIRE

Risque de stérilité, de dégénérescence maligne. Diagnostic clinique.

Des testicules oscillants ne nécessitent aucun traitement, ni exploration. Ils descendent en règle à la puberté.

Une ectopie uni ou bilatérale justifie une consultation de chirurgie entre 1 et 2 ans ou dès le diagnostic au-delà de cet âge.

Une ectopie uni ou bilatérale accompagnée d'une anomalie de la verge nécessite une consultation dès le diagnostic.

ECZÉMA ATOPIQUE

Ne pas avoir peur de la corticothérapie locale, mais ne pas en abuser. Attention à l’automédication, pour un traitement qui est si efficace : compter les tubes !

Ne pas négliger les bonnes habitudes de toilette, hydratation, vêtements, environnement.

Pas de régime alimentaire abusif, parfois régime sans lait de vache utile dans les formes graves du nourrisson.

Rechercher une allergie alimentaire.

Attention aux infections par virus Herpès (simplex ou varicelle) dans les eczémas sévères.

ÉDUCATION*

Domaine ou les erreurs sont légion, de conséquences parfois graves à court ou long terme : repas, propreté*, colères, spasmes du sanglot, vomissements, violences et réveils nocturnes... en sont des exemples. Connaître ces problèmes et en discuter avec les parents peut réduire leur durée et les conséquences.

Exemples fréquents du spasme du sanglot à chaque frustration, du refus de manger autre chose que de la crème, et devant une cassette vidéo, des réveils répétés avec colonisation du lit conjugal !

Quelques conseils à donner, par exemple :

• Parents idéalement calmes et fermes, chaleureux et sincères, solidaires et qui donnent l’exemple
• Les enfants ont besoin de limites, d’interdits (comme les adultes en ont…)
• Les limites ne doivent pas être partout, mais celles qui sont choisies doivent être respectées, les parents sont constants à ce propos.
• Les enfants sont parfois frustrés et pleurent devant les limites imposées, c’est une réaction normale.
• La punition fait changer le comportement inapproprié, les félicitations entretiennent le comportement souhaité. Un seul objectif à la fois.
• Utiliser la règle " le dessert après le plat " (le plaisir après le travail), motiver les enfants plus que répéter les consignes, qu’il connaît parfaitement...

Éducation nécessaire de l’enfant et de sa famille dans toutes les maladies chroniques, et en prévention des problèmes de santé fréquents : éducation sur L’Asthme, la Fièvre, la Diarrhée, prévention des Accidents, de la Mort subite.

ENCOPRÉSIE

L'encoprésie (par définition après l'âge de 4 ans) est de trois types :

- Selles émises volontairement dans des endroits inappropriés = trouble du comportement nécessitant prise en charge psychologique

- Fuites répétées sur Constipation : ceci élimine un Hirschsprung, danger de constitution d'un méga-rectum intraitable à long terme. Traitement médical (lavements évacuateurs puis laxatifs osmotiques à forte dose pendant plusieurs mois) et avis d’un psychologue si besoin en fonction de la cause ou des conséquences du trouble.

- Fuites à rectum vide (rare) : évoquer un problème d’innervation du périnée.

Le diagnostic de constipation est parfois méconnu, et l’enfant consulte pour diarrhée… Importance de la notion de fuites, et de l’émission intermittente de très grosses selles.

ÉNURÉSIE*

Le problème du pipi au lit se pose après l’âge de 5 ans. Un interrogatoire précis, un examen clinique et une analyse d’urines par bandelette permettent :

- De distinguer l’énurésie primaire d’une énurésie symptomatique d’une pathologie organique sous-jacente : syndrome polyuro-polydipsique (soif nocturne), infections urinaires, uropathies basses (dysurie).

- De préciser la variété sémiologique isolée ou associée à des troubles mictionnels diurnes, voire une Constipation, pour proposer une démarche thérapeutique adaptée.

ERREURS ALIMENTAIRES :

Se méfier

- De la carence en fer : entre 1 et 3 ans, seuls les enfants recevant de la viande et des céréales enrichies en fer ont un apport suffisant (voir Anémie).

- Des excès de protéines chez le jeune enfant (comprenant les protéines de la viande, du lait, des œufs) : conseiller un maximum de 50 à 100g die de viande de 2 à 6 ans.

- Des boissons sucrées et bonbons, voir "Syndrome du biberon". 250 ml de soda contient l’équivalent de 7 cuillères à thé de sucre ! Des études ont montré que certains enfants absorbaient en Angleterre jusqu’à 1000 Kcal par jour sous cette forme, et que 70 % des enfants d'âge pré-scolaire ne buvaient jamais d’eau… Aux États-Unis, on appelle le soda " bonbon liquide " !

- Du défaut de fibres par excès de sucre (dans les boissons par exemple) et manque de légumes et fruits. Viser 5 portions (adaptées à l’âge) de légume ou fruits par jour.

- Défaut de matières grasses* dans les deux premières années (donner lait entier et non faible en gras après 1 an), sauf exceptions le cholestérol n’est pas leur problème…).

- Du "forcing" ou de la séduction (cassettes vidéo, chansons, marionnettes, desserts en excès) lors des repas : ils n’ont aucune indication, et les parents sont toujours perdants ainsi que l’enfant, pas de chantage à la nourriture. La durée des repas devrait être limitée à 20 — 30 minutes.

- De l’absence de règles : grignotage, menus et horaires au choix de l’enfant, voir Alimentation, Anorexie. Par exemple proposer 3 repas à heure fixes et deux collations à 2 heures d’un repas

Le lait de vache (mais aussi le lait de chèvre …), entier ou faible en gras, est inadapté à l’enfant jusqu’à 1 an… Le lait de vache est trop riche en protéines, pauvre en graisse (1 ou 2 %), nul en fer et acides gras essentiels, non équilibré en vitamines et minéraux. S’il est utilisé chez un enfant de moins de 6 mois pour des problèmes économiques ou par choix pour d’autres raisons, l’alimentation doit être révisée avec l’avis d’un médecin ou d’une diététiste.

Attention également au matériel : tétines insuffisamment percées, trop serrées, biberons chauffés au micro-onde (biberon tiède mais lait brûlant).

Éviter le biberon au coucher (voir Syndrome du biberon), céréales ou jus dans les biberons, miel, sel dans les purées de bébé, œufs cru…

Savez vous ce que mangent vos patients  ?

Exemples vécus : farine de blé pour pâtisserie dans le biberon, 6 verres de limonade par jour à 8 mois, lait 2 % dilué de moitié à 3 mois, régime végétalien, laits d’amandes, de soja, de riz vendus en magasins dits "naturels", hot dog, chips à 8 mois…

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Il est nécessaire de tenir compte des particularités biologiques de l’enfant : numération formule, immunoglobulines, gammaGT, alpha foetoprotéine, phosphatases alcalines, ferritine, dosages hormonaux… varient avec l’âge. 
Pas d’examens ou traitements abusifs sur des normes erronées ! Exemple de traitements répétés par fer pour VGM normal pour l’âge, mais bas pour les normes adultes … Voir à Anémie.

Pas d’examens systématiques, sans justification médicale ou sans conséquence thérapeutique ! La démarche commence par la clinique, se poursuit par des hypothèses éventuellement confirmées par des examens complémentaires pertinents. Chaque examen devrait répondre à une question précise.

Exemples :

Les éléments de l’ionogramme sanguin (souvent glycémie, urée) demandés souvent avec une FSC sont inutiles dans 99 % des cas,

Pas de Phmètrie chez un enfant qui régurgite (sauf malaises du nourrisson).

En cas d’hépatite, demander sur le même prélèvement une sérologie hépatite A, si négative ACHbc, si négative sérologie hépatite C et non tout à la fois… etc.

Voir aussi à Coproculture, Lavement baryté, Radiographies courantes, ASLO,Parapluie.

FIBROSE KYSTIQUE

Elle atteint un enfant sur 3000 en Amérique du Nord : y penser en cas de signes respiratoires chroniques et/ou de diarrhée avec appétit augmenté, de retard de croissance, mais aussi en cas de pancréatite, polypes des fosses nasales, prolapsus rectal. Test de sueur dans un centre spécialisé. L’âge ne doit pas faire rejeter le diagnostic, des formes modérées peuvent se révéler jusqu’à l’âge adulte.

http://www.aqfk.qc.ca/

FIÈVRE*

La fièvre peut être dangereuse en elle-même (rare "syndrome d'hyperthermie majeure" chez le nourrisson) ou surtout par sa cause. La gravité de la cause d’une fièvre n’est pas proportionnelle à son niveau. Éduquer les parents à la conduite à tenir : hygiène de vie, médicaments, signes d’alerte.

1. Toute fièvre, même isolée, de l’enfant de moins de 3 mois est à considérer comme bactérienne jusqu’à preuve du contraire, et préliminaire possible d’un choc fatal en quelques heures. L’hospitalisation s’impose en urgence.

Sauf rhino-pharyngite familiale avec fièvre très modérée par exemple. L’infection virale à cet âge est parfois indissociable cliniquement de l’infection bactérienne généralisée.

Un traitement Antibiotique à l’aveugle en ville est exclu.

2. Toute fièvre, quel que soit l’âge, accompagnée de teint gris, de geignements, de marbrures ou de frissons doit être considérée comme bactérienne et impose une hospitalisation immédiate. Deux diagnostics prioritaires : Pyélonéphrite, Méningite.

® Imagerie conseillée sauf orientation particulière : poumon face.

Le caractère de la fièvre peut être évocateur : isolée oscillante : infection urinaire, en plateau avec diarrhée : salmonelle, plus élevée le matin : adénoïdite…

3. Conseiller de ne pas laisser monter la fièvre, de ne pas sur-couvrir les nourrissons fébriles, même s’ils frissonnent et paraissent avoir froid… danger d’hyperthermie majeure.
   
4. Trois molécules d’antipyrétiques* sont disponibles : salicylate, paracétamol, ibuprofène. Préférer une monothérapie a bonne dose, paracétamol 60 mg/Kg/jour en 4 prises en première intention (les AINS et l’aspirine peuvent être responsables d’effets secondaires comme les hémorragies digestives).

Attention à l’automédication : les parents peuvent faire des erreurs sur les doses ou donner deux produits de même principe actif mais de nom différent.

Donner aux parents une idée de la durée de la fièvre selon l’infection en cause et le traitement. En cas d’antécédent de convulsion fébrile, éviter les à-coups de température en donnant régulièrement des antipyrétiques tant que dure la maladie en cause.

5. Les Antibiotiques ne sont pas un traitement de la fièvre, quel que soit son niveau, mais seulement de quelques étiologies de fièvre, reconnues par la clinique et les examens complémentaires.

GENU VALGUM

S’il est symétrique, il est physiologique de 2 à 8 ans. Il est inutile de prescrire le moindre traitement pour ce qui n’est pas une pathologie… Il faut savoir en revanche prendre le temps d’expliquer ce phénomène aux mamans inquiètes. 
Leur montrer les enfants d’un catalogue de vente d'habits…

Une des complications de l’Obésité.

GIBBOSITÉ

Permet d’affirmer l’existence d’une scoliose, son absence permet d’éliminer ce diagnostic. Sa découverte doit être le fruit d’un dépistage lors de contrôles systématiques en cours de croissance. Se méfier d’une scoliose douloureuse (infection, tumeur).

HANCHES

À examiner régulièrement jusqu’à l’âge de la marche. Se méfier de l’asymétrie des plis mais surtout de l’asymétrie d’abduction.

® Échographie avant 4 mois, radio ensuite, en cas de doute clinique, d’antécédents familiaux, de signes de contrainte intra-utérine.

Plus le diagnostic de luxation est tardif, plus le traitement est lourd et difficile.

Voir Boiterie, Douleur des membres.

HÉMATÉMÈSE

Comme chez l’adulte : peut récidiver à tout moment de façon massive. Hospitaliser en urgence pour surveillance et endoscopie dans les 12-24 heures.

À distinguer des épistaxis et hémoptysies.

Les hémorragies sous anti-inflammatoires ne sont pas rares chez l’enfant, particulièrement entre 2 et 7 ans et en cas d’associations (aspirine-AINS à éviter, cortisone-stress). La survenue d’accidents ne dépend pas de la dose. Voir à Fièvre.

HÉMATOME SOUS DURAL

Fréquent chez le nourrisson. Mécanisme principal si ce n’est unique : enfant secoué* (avec intention de nuire ou non, voir " Sévices ").

Signes : troubles de conscience, vomissements, fontanelle tendue, croissance anormale du périmètre crânien, malaises, convulsions, pâleur (l’hématome intra-crânien du nourrisson peut être responsable d’une anémie).

® L’écho trans-fontanellaire n’élimine pas un hématome sous-dural ! Le fond d’œil est indispensable, le scanner en urgence le meilleur examen, l’IRM l’examen de référence en dehors de l’urgence.

HÉMATURIE MACROSCOPIQUE

Hors contexte étiologique évident, rechercher œdèmes, hypertension, demander ionogramme avec créatinine, C3 CH50, IgA, Hématies leucocytes/mm³. ® Pas d’indication à une urographie intra-veineuse, mais échographie rénale et vésicale

Consultation spécialisée.

HERNIES

- Inguinales : en général à opérer.

- Ombilicales : en général à ne pas opérer.

- Ovaire : opérer en semi-urgence (hernie inguinale contenant l’ovaire).

HYDROCÈLE

Une lampe de poche suffit pour l’affirmer,

® L’échographie est inutile.

Hypertension intra cranienne

® Si elle est suspectée, l’examen à demander n’est ni un fond d’œil, ni une radio de crâne, mais un CT-Scan cérébral. Rechercher les Céphalées matinales, Vomissements, surdité, troubles de l’équilibre, modifications du caractère…

Le papilloedème est tardif (absent chez le nourrisson) et les impressions digitiformes sur la radio de crâne sont normales chez le jeune enfant.

ICTÈRE DU NOUVEAU-NÉ*

Si signes de cholestase avec gros foie, urines foncées, selles claires, bilirubine conjuguée : urgence diagnostique et thérapeutique : suspicion d’atrésie des voies biliaires, à opérer avant 45 jours. Risque immédiat : carence en vitamine K, risque au-delà de 45 jours : échec de l’intervention. Diagnostics différentiels principaux : Fibrose kystique et déficit en alpha 1 antitrypsine, syndrome d'Alagille.

Ne pas porter à tort le diagnostic d’ictère " physiologique " ou au lait de mère, avis spécialisé.

http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/pediatrie/pdf/ictere-cholestatique.pdf

IMPÉTIGO

Si un antibiotique oral est nécessaire, choisir une molécule active sur streptocoque et staphylocoque.

INFECTION URINAIRE

Le diagnostic d’infection urinaire doit être porté sur l’association d’un tableau clinique au moins compatible, d’une analyse et d’une culture d’urine concluantes réalisées dans de bonnes conditions : recueil aseptique, si possible tube sous vide, bactériurie supérieure ou égale à 10⁴/ml et leucocyturie supérieure à 10/mm3 (50 chez la fille).

® Imagerie conseillée : Échographie et cystographie rétrograde (sauf premier épisode de cystite chez la fille de plus de 6 ans : échographie seule).

ATTENTION : chez le nourrisson, y penser en cas de mauvaise courbe de poids, diarrhée, vomissements, fièvre isolée. Intérêt de la bandelette. Voir Pyélonéphrite.

INSUFFISANCE CARDIAQUE

Chez le nouveau-né et le nourrisson la polypnée au repos et surtout la dyspnée au biberon en sont les principaux signes. Se méfier de formes trompeuses (vomissements). L’hépatomégalie est un excellent signe clinique.

® Imagerie conseillée : radio thorax face, puis écho cœur.

INVAGINATION INTESTINALE

Voir à Rectorragie et à Douleurs abdominales.

Typiquement : douleurs abdominales paroxystiques avec vomissements, rectorragies, tuméfaction abdominale. Se méfier des formes atypiques : syncopales, pseudo-neurologiques avec hypotonie et pâleur. Grande valeur de la survenue de cris ou d’hypertonie par accès paroxystiques.

® Échographie en urgence, puis réduction par " lavement " à l’air en milieu chirurgical.

Ne pas attendre le tableau complet avec occlusion et rectorragies.

LACTOSE

Souvent accusé, rarement coupable ?

- Sucre prédominant du lait de femme, il est utile au jeune nourrisson comme source d’énergie, il acidifie le contenu intestinal, accélère le transit et protège contre les infections intestinales.

• Il n’existe pas d’allergie au lactose
• Totalement à éviter dans la galactosémie, l’intolérance congénitale au lactose avec ou sans lactosurie (rarissimes)
• Parfois à éviter dans l’intolérance secondaire aux diarrhées sévères, résections intestinales, atrophies villositaires, radio ou chimiothérapies
• L’intolérance la plus fréquente est en fait la norme : l’inactivation physiologique de la synthèse de lactase est rare avant trois ans, dépendante de l’origine (rare chez les blancs avec un gradient nord-sud en Europe, fréquente chez les Asiatiques, Africains et Amérindiens). Manifestations cliniques : diarrhées acides, flatulences, douleurs abdominales. En général une tasse de lait par jour ne cause pas de problèmes, les yogourts sont mieux tolérés que le lait. Essai bref de diète sans lactose devant des troubles digestifs chez un buveur de Lait…

Diagnostic par recherche de sucre réducteur dans les selles, pH des selles, test respiratoire à l’hydrogène.

LAITS

Que choisir ? Une vraie jungle, avec de nouveaux produits ou de nouvelles compositions qui apparaissent sans arrêt… Rester critique (mais intéressé) à propos de certaines propositions qui relèvent plus du marketing ou de l’effet placebo que de certitudes scientifiques…

Retenir en résumé

- Préparations lactées pour nourrissons nés prématurément : utilisés en service de néonatalogie.

- Préparations lactées pour nourrissons et préparations de transition enrichies en fer.

- Laits "AR" anti-reflux, pré épaissis (retirés du marché récemment ?).

- Préparations sans lactose : proposés dans certaines diarrhées aiguës, dans la rare intolérance au lactose.

- Préparations pour nourrissons à base de soya : peuvent remplacer les laits à base de protéine du lait de vache, pour l’enfant normal et peut être pour l’allergique (mais risque d’allergie au soya), pour les enfants atteints de galactosémie. Éviter les boissons à base de soya durant les deux premières années (pauvres en gras).

- Préparations à base de protéines hydrolysées. La plupart sont sans lactose, certains contiennent des triglycérides à chaînes moyenne (TCM). Indications : malabsorption, maldigestion, diarrhée aiguë du nourrisson de moins de 4 mois, prévention et traitement de l’allergie aux protéines du lait de vache ou au soja (dans ce dernier cas les TCM ne sont pas utiles).

Voir Alimentation,Allaitement, Erreurs alimentaires, Anémie.

LANGAGE

Un retard de langage (syntaxe) ou de la parole (articulation des mots) doit évoquer en premier lieu une Surdité.

LARMOIEMENT

À la naissance :

- Isolée : obstruction du canal lacrymal : désinfection locale, massages du coin interne de l’œil. Si persiste, consultation à 3 mois.

- Associé à une photophobie, à un aspect particulier du globe oculaire : nécessite une consultation dès le premier jour pour rechercher un glaucome congénital. Urgence chirurgicale. Voir à Beaux yeux.

LARYNGITE

- Sous glottique : dyspnée laryngée, voix rauque, toux aboyante. Traitement corticoïde oral (aussi efficace et moins douloureux que parentéral), pas d’antibiotiques.

- Supra-glottique (épiglottite) : dyspnée laryngée fébrile, dysphagie, hypersialorrhée, voix normale, adénopathies cervicales. Traitement : intubation en milieu spécialisé et antibiotiques. Rares depuis la vaccination contre Hémophilus.

® La radiographie est dangereuse dans les deux cas quand réalisée en situation d'urgence.

Attention aux changements de position et à l'examen trop appuyé de la gorge. Respecter la position assise d'un enfant
dyspnéique !

® LAVEMENT BARYTÉ

Les indications d'un lavement baryté chez l'enfant sont exceptionnelles.
La Constipation avec ou sans Encoprésie n'est pas une indication, (® : abdomen face couché, parfois) sauf signes de constipation organique (subocclusions, débâcles, altération de l'état général). Dans ce cas : lavement aux hydrosolubles pour recherche de Hirschsprung.

LEUCÉMIE AIGUE

Non exceptionnelle chez l'enfant, pic de fréquence entre 2 et 5 ans. Modes de révélation : syndrome tumoral (rate, foie, Adénopathies), douleurs osseuses, insuffisance médullaire portant sur 2 ou 3 lignées, rarement anémie isolée.

MÉDECIN DE FAMILLE

Professionnel disponible et consciencieux, qui ne soigne pas seulement ponctuellement des malades, mais a un projet pour ses clients en bonne santé : surveillance de la Croissance, des Vaccins, de l'Alimentation, de l'Éducation, information sur les MTS la contraception*, la drogue, critique du Tabac et des boissons gazeuses sucrées...

Ne pas opposer à Pédiatre…

MÉDICAMENTS

Les médicaments se manient différemment chez l'enfant... lire les monographies pour les doses, les durées de traitement, les contre-indications.

- Attention aux associations : DHE macrolides, cisapride antimycosiques et macrolides...

- Attention aux contre-indications : sulfamides chez le nouveau-né, lopéramide avant 2 ans, tétracyclines*...

- Attention à l'automédication, aux intoxications accidentelles.

- Pensez au coût !!!

- Déclarer les effets secondaires (voir à Pharmacovigilance).

- Soyez critiques sur l’efficacité de certains médicaments, proches de placebos… parfois utiles par cet effet, mais ne pas en abuser. À ce propos, s’informer sur la prise de produits dits " naturels ".

Ne pas hésiter à ne pas donner de médicaments quand c'est indiqué !! Les parents s'éduquent... Une étude en France a montré que des enfants atteints de diarrhée aiguë (a priori virale) recevaient en moyenne chacun 2,4 médicaments hors antipyrétiques et solution de réhydratation !! Voir Ordonnance.

http://www.allerg.qc.ca/quackwatchfrancais.html

MÉNINGITE*

Hantise des médecins de garde devant une fièvre, diagnostic trompeur chez le nourrisson, chez qui la raideur peut manquer.

L'évoquer chez l’enfant devant : Fièvre, Céphalées,Vomissement, raideur, Purpura fébrile, hyperesthésie, irritabilité, cellulite de la face, tableau septique isolé, troubles de conscience, fontanelle bombante, photophobie, Convulsions (l'évoquer de principe devant convulsions fébriles du moins de 1 an)...

Le diagnostic fait, voir à Prophylaxie.

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

Très fréquents : dépistage, et traitement précoce par curetage après application de pommade anesthésiante, pour éviter une efflorescence parfois profuse.

http://www.atlas-dermato.org/atlas/icoHMGfin.htm

MORT

Les principales causes de décès inopinés potentiellement évitables chez l'enfant sont les Accidents, chez le nourrisson la Mort subite, les Déshydratations et les infections (voir à Fièvre, et à Diarrhée).

Des mesures préventives doivent être expliquées aux parents.

MORT* SUBITE DU NOURRISSON

Une des grandes causes de décès du nourrisson, dont un des facteurs déterminant est la position ventrale de sommeil (nombre de décès divisé par 4 depuis les consignes de couchage sur le dos !!!).

Prévention :

Sommeil sur le dos, proscrire les couettes et couvertures, ne pas fumer en présence d'un nourrisson.

Si cela arrive, l'urgence vis-à-vis des parents : les déculpabiliser.

http://www.mortsubitedunourrisson.be/4conseils/Francois.htm

MOTS

Armes pouvant être redoutables dans la bouche d'un médecin : annoncer un diagnostic, même bénin pour vous peut avoir des conséquences durables sur la vie de l'enfant : parler avec prudence, et s'assurer d'avoir été compris. Exemple : "grosse tête, retard, souffle cardiaque, hernie hiatale…

Parfois insuffisamment utilisés : il est important d’expliquer les Ordonnances et l’évolution prévisible de la maladie, ainsi que les signes d’alerte pour une évolution défavorable.

Exemple de parents qui consultent aux urgences parce que la fièvre persiste quelques heures après le début d’un traitement antibiotique, ou qui arrêtent l’antibiotique dès que la fièvre tombe.

MYCOSES

Toute lésion arrondie du tronc ou des membres n’est pas une mycose. Penser à l’eczéma avant de traiter.

Le pied d’athlète est exceptionnel avant la puberté, par compte la dermatose plantaire juvénile, proche de l’eczéma et favorisée par le port de chaussures de sport, est fréquente.

Les vulvites sont rarement mycosiques chez l’enfant prépubère, sauf après antibiotiques.

NAEVI PIGMENTAIRES

Dans l’enfance, le problème est essentiellement celui des naevi congénitaux, surtout de grande taille (>20 cm de diamètre). Avis spécialisé rapide : pour exérèse possible. Si < 1,5 cm et d’allure bénin : on peut observer.

À l’adolescence, une poussée est physiologique, et ne doit pas inquiéter systématiquement.

L’apparition de zones de dépigmentation n’est pas synonyme de gravité, mais justifie un avis spécialisé comme tout autre modification d’aspect.

http://www.atlas-dermato.org/atlas/naevusfin.htm

OBÉSITÉ

Problème qui prend un importance inquiétante dans les pays développés, avec des conséquences graves sur la santé physique et mentale (estime de soi, diabète type II, hyperlipidemie…).

Une obésité chez l'enfant isolée, sans cassure de courbe de taille ou syndrome dysmorphique, n'est pas une pathologie endocrinienne.

Elle est d'origine nutritionnelle et génétique et liée au mode de vie, elle ne nécessite aucune exploration à visée étiologique.

Des examens explorant le métabolisme des glucides et lipides peuvent parfois être utiles, surtout en cas d'antécédents familiaux, ainsi que l'exploration du retentissement orthopédique, cardiaque ou respiratoire dans les obésités majeures.

Voir à Croissance.

Rôle important de la télévision chez l’enfant, diminuant l’activité physique* et exerçant une pression vers des aliments déséquilibrés (appelés " nourriture pourrie ", aux États-Unis), par la publicité et les messages subliminaux (friandises apparaissant dans les films). Une heure de plus par jour devant la télévision augmente la prévalence de l’obésité de 2 % en moyenne…

OEDÈMES GÉNÉRALISÉS

Principales causes : syndrome néphrotique, bandelette urinaire en urgence. Rechercher un collapsus périphérique, une insuffisance rénale fonctionnelle. Éviter les diurétiques et le repos au lit (risque de thromboses).
En l'absence de protéinurie, évoquer une perte digestive (rare).

Ils sont le signe d'une rétention de NaCl et sont l'indication d'une restriction sodée et non hydrique, sauf en cas d'hyponatrémie.

Consultation spécialisée.

OEDÈME PÉRI-ORBITAIRE

Un "gros œil fébrile" n'est pas dû à une piqûre de moustique, mais à l'extériorisation d'une Sinusite ethmoïdale (ethmoïdite) avec ses risques de complication orbitaire. Avis spécialisé urgent.

Œdème palpébral bilatéral : faire une bandelette urinaire avant de prescrire à tort un collyre. Si protéinurie massive, il s’agit probablement d’une néphrose (syndrome néphrotique), voir Oedèmes généralisés.

ORDONNANCE

Partie importante du travail du médecin, doit être la plus légère possible… détaillée avec poids ou âge (contrôle de la dose par le pharmacien), spécialité, présentation, dosage, posologie, durée, nombre de médicaments prescrits, bien écrite, sans abréviations abusives, signée. Référence facile au compendium des produits pharmaceutiques (CPS) en cas de doute ou d’associations.

Doit être expliquée en détail et dans ses effets attendus, ses risques.

Exemple d’une prescription de Clavulin mal écrite, et interprétée en Claritin, d’une autre de Losec changée en Lasix.

Voir à Médicaments

OTITE

1) Diagnostic par otoscopie, antibiotique dans les formes suppurées avec tympan bombant. Paracentèse si hyperalgique ou hyperfébrile, échec du traitement après 3 jours, ou sur terrain fragile (immunodéprimé, cardiaque).

2. L'otite de l'enfant de moins de trois mois est rare, à germes particuliers (staphylocoque, pyocyanique), nécessite une paracentèse et parfois un traitement Antibiotique parentéral. Suivi obligatoire.
   
3. Adapter l’antibiothérapie* à l’épidémiologie. Penser aux antalgiques.

L’otite peut se révéler chez le nourrisson par des troubles digestifs (diarrhée, vomissements, pleurs attribués à des coliques).

OVAIRE

Une tuméfaction inguinale chez le nourrisson fille est a priori une Hernie de l'ovaire. L'enfant doit être adressée rapidement en milieu chirurgical pédiatrique.

PARAPLUIE

Syndrome atteignant parfois les médecins, parfois encouragés par leurs malades, qui fait remplacer une démarche diagnostique et thérapeutique réfléchie par une pluie d'examens complémentaires ou de médicaments. (Voir à Examens complémentaires, Médicaments,Antibiotiques, Coproculture, Lavement baryté).

PARASITOSE CUTANÉE

- Poux* :
    les shampooings ne suffisent pas.
    pas de spray chez l’asthmatique.
    Traiter toute la famille et désinfecter bonnets et écharpes.

- Gale*
    Pas de résistance au traitement, mais toute la famille doit être traitée en même temps. Gale du nourrisson.

- Teignes :
    Le prélèvement mycologique du cuir chevelu est obligatoire pour déterminer l’origine animale ou inter-humaine (éviction             scolaire).
    Le traitement per os est obligatoire.

PÉDIATRE

Professionnel amical et compétent, médecin de cabinet privé et-ou hospitalier, formé aux pathologies congénitales, aux pièges des maladies de l'enfant, aux particularités des thérapeutiques chez l'enfant, aux problèmes de Croissance et de puberté.

Partenaire utile et irremplaçable des médecins de famille et des autres spécialistes, (hors gériatres !). Ne pas opposer à Médecin de famille.

PHARMACOVIGILANCE

Chez l’enfant comme chez l’adulte, tout effet secondaire grave (même connu) ou inattendu d’un médicament doit être signalé au centre de pharmacovigilance. Il s’agit d’une procédure obligatoire dont dépend la sécurité des malades, qui est parfois mal respectée.

Exemple en France des AINS, réputés ne pas causer d’accidents chez l’enfant, et en fait responsable de plusieurs centaines d’hémorragies par an …

PIEDS PLATS

Avant 10 ans, ils sont physiologiques s'ils sont souples, symétriques et indolores. Les semelles orthopédiques n'ont donc pas de justification (sauf pour traiter la déformation accélérée des chaussures...)

À l'âge adulte, ils n'étaient même plus une cause de réforme pour l'ex-service militaire. C'est dire si l'on peut s'interroger sur leur caractère pathologique!! En outre ce sont ceux qui ont les pieds plats qui gagnent les médailles dans les épreuves de course aux jeux olympiques !!!

"PIEDS QUI TOURNENT"

Mot des mamans qui désignent de façon très vague les perturbations primitives de la marche de l'enfant.

À l’exception du métatarsus adductus, tous sont physiologiques. Seules les déformations majeures justifient un traitement.

Ne pas se limiter à l'examen des pieds mais analyser l'ensemble des membres inférieurs.

http://www.sfip-radiopediatrie.org/EPUTRO01/KALTRO01.HTM
http://www.medinfans.com/PROTO36.htm

PNEUMOPATHIE

Fréquente chez l’enfant, la radiographie est nécessaire pour le diagnostic. Essentiellement virales avant 4 ans, bactériennes au-delà (Pneumocoque, Haemophilus, Mycoplasme, Chlamydiae).

Penser à contrôler la guérison radiologique (retardée souvent au-delà de 15 jours).

Parfois compliquée de pleurésie : refaire un cliché de thorax en cas d’échec clinique de l’antibiothérapie.

Le pneumocoque est de plus en plus résistant. Terrain à risque : moins de deux ans en collectivité ayant reçu de nombreuses cures d’antibiotiques. Recours : amoxicilline 100 mg/Kg, cefuroxime.

PRESSION ARTÉRIELLE

La prise de pression artérielle doit faire partie de tout examen clinique pédiatrique, surtout en cas de Céphalées,Vomissements, Convulsions, symptômes néphro-urologiques, retard de croissance... Se référer aux abaques en fonction de la taille (ou de l’âge) et du sexe. Utiliser des brassards adaptés à l’âge (un brassard trop large sous estime, et inversement).

Le risque de défaillance viscérale (encéphalopathie hypertensive, insuffisance cardiaque gauche avec OAP) est majeur si les chiffres sont très élevés (97,5 percentile + 20 à 30 mmHg), ou si l’hypertension est aiguë : glomérulonéphrite, syndrome hémolytique et urémique… (à partir de 150/90 chez le grand, 130/80 chez le petit, 120/70 chez le nourrisson).

Traitement médicamenteux impératif, et avis spécialisé.

Valeurs moyennes et extrêmes de la normale : 50ème (97,5) percentile : 4 ans 105/60 (125/80), 10 ans 110/65 (130/85), 16 ans : 125/70 (140/90 fille, 150/90 garçon).

http://www.airg-france.org/textes/traitements/hypertension-arterielle-enfant-contenu.htm

PROPHYLAXIE*

- Une Méningite à méningocoque* ou à Hémophilus impose une prophylaxie de l’entourage.

- Une hépatite B voire A impose une prise en charge urgente de la famille.

- Une Tuberculose impose la recherche d’un contage, il est souvent proche et massif chez l’enfant, que le BCG ne protégerait que contre les formes graves.

- La Varicelle ou un herpès peuvent nécessiter des mesures de protection de sujets fragiles (nouveau-né, Eczéma sévère…).

PROTÉINURIE :

Sans contexte étiologique évident, éliminer une maladie pouvant donner de sérieuses complications : glomérulonéphrite, syndrome néphrotique. Hospitalisation dans ces cas, consultation spécialisée dans tous les cas.

® Pas d’indication à une urographie intra veineuse. Voir à Œdèmes,Pression artérielle.

Importance approchée par bandelette ou rapport protéinurie/créatinine sur une miction, mesurée par protéinurie des 24 h.

PSY-

-chiâtre ou -chologue, êtres humains normaux ne disposant pas d’un radar pour fouiller les consciences, mais formés à aider les gens normaux à réfléchir sur leurs difficultés.

Difficiles à introduire auprès des parents, mais très utiles dans beaucoup de circonstances : problèmes Éducatifs, violence, Suicide, Anorexie, addictions, maladies chroniques ou aiguës, adolescence… et pathologies psychiatriques.

PUBERTÉ

Les limites de déclenchement de puberté sont de 8 à 13 ans chez la fille, de 10 à 15 ans chez le garçon.

Des explorations spécialisées s'imposent en cas d'avance ou de retard pubertaire.

PUPILLE

Une pupille blanche nécessite une consultation dès la constatation pour éliminer une cataracte congénitale ou une tumeur oculaire.

PURPURA

1) Redouter le purpura fébrile : hospitalisation immédiate, par le 911 le cas échéant : méningococcémie jusqu'à preuve du contraire.

2) Rhumatoïde : déclive avec douleurs abdominales, le diagnostic est clinique.
Non compliqué, il ne justifie ni hospitalisation systématique, ni prélèvement sanguin, ni repos au lit, mais seulement une surveillance par bandelette urinaire.

Avis néphrologique semi-urgent si protéinurie >1g/24 h.

3) Thrombopénique : diagnostic clinique, à confirmer par une FSC seulement. Ne nécessite pas de transfusion, mais une perfusion d'immunoglobuline en milieu hospitalier, qui est également un test diagnostique (provoque une augmentation des plaquettes).

PYÉLONÉPHRITE

Toute Infection urinaire du nourrisson doit être considérée a priori comme une Pyélonéphrite et nécessite un traitement antibiotique parentéral, et une exploration urologique dès le premier épisode.

® Imagerie conseillée : échographie en urgence si fièvre élevée (si possible écho-doppler). Cystographie après guérison clinique et bactériologique, scintigraphie à distance. Relais par traitement prophylactique le cas échéant en attendant l’examen, à prolonger en cas de reflux vésico-urétéral.

Risque de lithiase dans les infections à Proteus mirabilis.

RACHIALGIES

Dans 95% des cas sont des "douleurs-de-croissance". La raideur est le signe essentiel d'organicité qui permettra de dépister les 5% restants.

C'est en recherchant la raideur qu'on évitera la pratique intempestive de ® radios, et qu'on ne ratera pas la spondylodiscite ou la tumeur...

RADIOGRAPHIES COURANTES :

De thorax : Le cliché standard (de face en inspiration) suffit dans la grande majorité des cas : ajouter un cliché en expiration (ou latéral < 6 ans) si suspicion d’Aspiration de corps étranger. Le profil est d’indication exceptionnelle, décidée en voyant le cliché de face.

Souvent demandée pour le poumon, la radio de thorax vous offre en supplément gratuit les parties molles, les dents, les os, le cœur, la poche à air gastrique, le haut du foie, les aires ganglionnaires, la trachée… Sachez toujours tout regarder sur un cliché… Voir à Vigilance.

Abdomen : indications beaucoup plus rares qu’il n’en est effectué… En particulier les Douleurs abdominales non fébriles et la Constipation sont des indications très discutables. Le cliché de référence est pris couché, incluant les coupoles (mais excluant les organes génitaux). Le cliché debout n’est indiqué qu’en cas de doute sur le cliché couché, devant un tableau d’occlusion.

RECTORRAGIE

Une rectorragie du nourrisson et du jeune enfant jusqu'à 4 ans doit faire craindre une Invagination, et ® impose une échographie en urgence, en présence d'un ou plusieurs des signes suivants : pleurs, pâleur, hypotonie, accès d'hypertonie, ballonnement, Vomissement, tuméfaction abdominale.

Rectorragie isolée de faible abondance accompagnée ou suivie de selles normales : fissures, polypes juvéniles. Endoscopie sans urgence, seulement si absence de fissures. Ce n’est pas un Meckel.

Rectorragie et Méléna : Meckel ou origine haute : endoscopie haute urgente puis, si normale, discuter laparotomie.

Se méfier des hémorragies hautes abondantes avec signes généraux, révélées par une rectorragie incessante sans méléna. (Ulcère duodénal, Meckel).

REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

Un reflux sans signes d’œsophagite, de malaise ou d'asthme sévère inexpliqué, ne s'explore pas, il est physiologique. Détecter la suralimentation, éviter les jus de fruits, faire roter plusieurs fois en bonne position les voraces, acheter des bavettes, prendre patience… Considérer une préparation à base de protéines du lactosérum. Des laits épaissis existent et donnent satisfaction dans certains pays.

Un adulte de 70 Kg devrait boire plus de 8 litres de boisson (gazeuse !) par jour s’il voulait imiter le nourrisson ! Les nourrissons étonnants sont plutôt ceux qui ne régurgitent pas !

- Le reflux n’est pas responsable d’otites et rhino-pharyngites répétées du nourrisson !

- En cas de signes d’œsophagite (douleurs ou malaise pendant le biberon, hématémèse, mauvaise croissance) : endoscopie préférable avant traitement.

- en cas d’ALTE: Phmètrie

- en cas d'asthme sévère non explicable autrement, ® échographie d’œsophage (examen pratiqué seulement par certains radiologues), puis éventuellement pHmètrie.

- le repas baryté n’est pas un examen de diagnostic de reflux, mais une exploration anatomique éventuellement utile devant un reflux rebelle ou compliqué.

Le cisapride est contre-indiqué chez le prématuré, resterait indiqué pour reflux compliqué, rebelle aux autres traitements ? Attention aux associations interdites (dont macrolides, antimycosiques azolés, ranitidine, diphémanil…).

RÉFRACTION

Un enfant inattentif doit être suspect d'une hypermétropie (gêné de prés, il s'agite) ou d'astigmatisme.

Un enfant trop sage peut être un enfant myope ! Voyant très bien de près, il dessine, il lit. À suspecter vers l'âge de 2-3 ans.

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

Éléments transmis à un collègue spécialiste ou à un professionnel paramédical, qui le fait passer d’un statut peu enviable d’exécuteur d’ordre, à celui de collaborateur respecté. Donnez un maximum de renseignements, le professionnel vous aidera mieux s’il peut réfléchir avec vous au problème posé. Fournir tous les résultats des examens et les radiographies déjà faites permet un avis plus pertinent et évite des examens en double.

" Radio pulmonaire " vous fournira un cliché de face en inspiration, la même demande avec la notion de toux brutale à l’heure de l’apéritif vous permettra d’avoir inspiration et expiration pour rechercher une aspiration. Cet enfant est adressé à l’ophtalmologiste pour orgelet ; si vous précisez qu’il a une maladie de Crohn, son uvéite asymptomatique sera peut-être découverte. Ne gardez pas pour vous la courbe de croissance de cet enfant que vous référez .…

RHINO-PHARINGITE

Pathologie virale, à ne traiter qu’exceptionnellement par Antibiotiques, et en particulier en cas de complications (fièvre anormalement élevée, et surtout persistance des symptômes au-delà de 10 jours). Apprendre aux parents les "lavages de nez".

Peut être impressionnant chez le jeune nourrisson qui ne sait pas respirer par la bouche... Le fait que l’écoulement devienne épais et coloré fait partie de l’évolution normale, et ne signe pas à lui seul une complication comme une sinusite.

RONFLEMENTS

La dyspnée de sommeil n’est pas rare chez l’enfant. Due parfois à une anomalie des fosses nasales chez le nourrisson, elle s’accompagne à cet âge d’une déformation thoracique. Chez le plus grand : hypertrophie amygdalienne, parfois dès l’âge de 18 mois.

L’hypertrophie adénoïdienne peut être diagnostiquée par la clinique, une radiographie, voire la nasofibroscopie.

Signes évocateurs de dyspnée obstructive de sommeil : ronflements, pauses respiratoires, sommeil agité, sueurs la nuit, troubles de l’attention le jour, hypotrophie, vomissements nocturnes, refus ou vomissement de l'alimentation solide le jour…

Avis ORL.

Savez-vous comment dorment vos patients ?

SCOLIOSE

Voir Gibbosité.

SÉVICES

Hélas fréquents chez l'enfant, coups, torsions de membres, secousses, sévices sexuels, brûlures...

Ne jamais banaliser car risque de récurrence majeur et même de décès.

Signes devant attirer l'attention : coma, ecchymoses, brûlures, fractures, alopécie, troubles du comportement, irritabilité, condylomes anaux (non synonymes d’abus sexuels cependant), signes d'Hématomes sous duraux. Ces signes doivent attirer l’attention surtout si les parents ne peuvent fournir d’explication plausible, si leur comportement n’est pas en rapport avec l’état de l’enfant, en cas de retard patent à consulter un médecin, s’ils se plaignent d’un enfant " difficile ".

Penser aussi aux "sévices" par négligence : omission des soins élémentaires : hygiène, alimentation, stimulation, traitement d’une pathologie connue.

Le syndrome de Münchausen par procuration est plus difficile à diagnostiquer : un des parents provoque une pathologie et collabore avec le corps médical pour les examens et traitements qu’elle nécessite. Rare mais y penser devant une pathologie atypique et inexpliquée.

Le secret médical peut ne pas s'appliquer, le signalement étant du ressort de tout citoyen. Signalement à la Direction de la protection de la jeunesse.

® Radio de squelette (protocole juridique) et scintigraphie. Prévoir selon la clinique en différé échographie abdominale et IRM.
En urgence : radio des segments suspects, scanner crâne selon la clinique. Bilan hémostase et phospho-calcique (diagnostic différentiel).

SINUSITE

Probablement moins fréquente qu’on le pense. Suspicion clinique quand une rhinorrhée épaisse persiste plus de 2 semaines. Voir à Rhinopharyngite.

SOLEIL

Le nombre de naevi pigmentaires est corrélé avec l’exposition solaire, en particulier pendant l’enfance.

La protection vestimentaire est essentielle et peut être complétée par les écrans solaires de haute protection avec protection UVA et UVB.

Dans certains pays, il ne viendrait à l’idée de personne de bronzer sur une plage… Surtout à l’âge pédiatrique. Toute une éducation à faire…

SOLUTIONS DE RÉHYDRATATION ORALE

Le "médicament" qui a sauvé le plus de vie, et pourrait en sauver encore plus... s'il était plus largement utilisé. Évite et traite la Déshydratation. À prescrire : (Enfalyte®, Gastrolyte®, Lytren®, Pédialyte®, Rapolyte®, Réhydralyte®).
À conseiller au domicile de tout nourrisson.

Le seul traitement salvateur lors d’une Diarrhée aiguë, il est difficile d’en persuader les parents qui sont demandeurs de "vrais médicaments". Déconseiller l’ajout de sirop ou jus de fruit.

Les boissons de type soda, au cola ou non, n’ont aucun intérêt dans les diarrhées (comme d’ailleurs chez l’enfant sain !), car hyperosmolaires, très faibles en sodium et nulles en potassium. Pas de produits gélifiés ni d’eau de riz.

SOUFFLE CARDIAQUE

Quel que soit l’âge, un souffle accompagné de signes cliniques cardio-vasculaires ou respiratoires justifie un avis cardio-pédiatrique urgent.

Un souffle systolique significatif chez un nourrisson de moins de 3 mois justifie un avis cardio-pédiatrique.

Chez le grand enfant, un souffle d'allure organique cliniquement, invariable, doit être exploré au plus tard avant le début de la pratique du sport.

SOURIRE

Élément sémiologique rassurant (et agréable) chez le nourrisson : s’il sourit, sa fièvre/diarrhée/bronchiolite/dénutrition… n'est pas a priori gravissime.

SPORT

Compatible avec la plupart des maladies chroniques*, après éducation de l’enfant et de sa famille. Voir à ALTE et à Souffle.

STÉNOSE DU PYLORE

Savoir l'évoquer devant (presque) tout événement survenu vers un mois de vie : Vomissements, hématémèse, pleurs, refus du biberon, malaise, cassure de courbe de poids. L'urgence (souvent relative) est la réhydratation.

® Pas de nécessité d'échographie nocturne.

Attention aux ondulations, qui ne sont pas des vaguelettes sur la peau, mais de vraies tuméfactions de 1ou 2 cm d'épaisseur, qui se déplacent.

STRABISME

Un spasme en convergence important intermittent est physiologique jusqu'à l'âge de 3 mois.

Au-delà de 3 mois toute déviation oculaire nécessite une consultation spécialisée. Qu'elle soit en convergence ou divergence, uni ou bilatérale, permanente ou intermittente.

SURDITÉ

- Toute situation à risque pour le système nerveux peut entraîner une surdité.

- Le dépistage néonatal est indispensable.

- La surdité peut être évolutive.

Chaque fois qu'on est en présence d'un enfant, se poser la question : entend-il ? et le demander à ses parents. Voir Langage.

STRIDOR

Fréquent chez le petit nourrisson, habituellement bien toléré et résolutif (stridor laryngé congénital). Examen fibroscopique du larynx cependant indispensable.

SUICIDE

Savoir reconnaître les signes d’alarme : fugues mais aussi consultations répétées sans motif.

Toute prise médicamenteuse volontaire à des fins de suicide justifie une hospitalisation ou une consultation en urgence auprès d’un Psychiatre. Ne jamais banaliser.

Se méfier des prescriptions d’antidépresseurs et sédatifs qui sont les premiers médicaments avalés lors du passage à l’acte.

SYNDROME DU BIBERON (caries dentaires et biberons) 

Caries multiples et graves dues à l’habitude de donner des biberons de boissons sucrées comme boisson habituelle, ou un biberon de lait ou de boissons sucrées au coucher (enfant aussi à risques d’otites). Fréquent et à combattre. (le biberon donné par les parents avant le coucher ne doit pas être pris en considération ici). Voir Erreurs alimentaires.

TABAC

Poison lent pour tous, toxique pour les enfants : favorise bronchites, rhino-pharyngites, Mort subite du nourrisson...

"Les parents fument, les enfants toussent".

Un enfant devrait y être soustrait dès la grossesse, et indéfiniment, y compris par l'exemple donné à la préadolescence par les parents...

On peut toujours rêver... Mais interdit de se taire* sur ce sujet, et de donner soi-même le mauvais exemple!

TESTICULE

1) Tout scrotum aigu douloureux doit être considéré comme une torsion du cordon spermatique jusqu'à preuve chirurgicale du contraire.

2) Un testicule oscillant (qui s'abaisse manuellement dans le scrotum, mais qui remonte) ne justifie aucun traitement, chirurgical ou hormonal (voir à Ectopie).

TORTICOLIS

À ne jamais négliger, causes variées  parfois très graves : Méningite, tumeur de la fosse postérieure, réaction à une adénopathie cervicale…

Penser au torticolis d'origine oculaire, par paralysie oculomotrice, chez un jeune enfant avec une tête inclinée sans petite masse fibreuse dans le sterno-cléido-mastoïdien  du côté où la tête est inclinée.

TOUX

Symptôme respiratoire le plus fréquent, penser à l’Aspiration de Corps étranger chez l’enfant de 1 à 6 ans, surtout si toux brutale. Ne pas trop vite accuser un Reflux gastro-oesophagien. ® Radio pulmonaire inspiration et expiration.

Chronique et nocturne, elle peut révéler un Asthme, une Sinusite ou une Allergie aux aéroallergènes. Persistante à début brutal, penser au Mycoplasme.

Fébrile et/ou prolongée, ® penser à radio thorax, uniquement de face en première intention.

Aucun antitussif et aucun fluidifiant n’a fait la preuve d’une quelconque efficacité…

® TRAUMATISME CRANIEN*

La radiographie du crâne a un intérêt limité. L'examen clinique est, lui, obligatoire. S’il est anormal, une tomodensitométrie s’impose.

TUBERCULOSE*

Elle existe au Canada chez l’enfant. Le diagnostic* peut se faire à l’aide du PPD (purified protein derivative) 0,1 ml (5 unités de tuberculine) d’un bilan complet (radiologie, tubages). Voir Prophylaxie.

Résultats du PPD < 5mm : négatif : 5-9mm : douteux: > 10mm : positif. L’administration antérieure du BCG peut être responsable d’une réaction positive.

VACCINS

Tous les vaccins recommandés chez l'enfant ont fait la preuve qu'ils étaient moins dangereux (de très loin) que la maladie naturelle correspondante… Il est important de bien informer les parents.

Respecter le calendrier normal de vaccination au Québec. Référer au Protocole d’Immunisation du Québec pour les contre-indications, les effets secondaires et les interactions vaccinales.

Lorsque le programme de vaccinations a été interrompu, il suffit de le poursuivre à partir de l’étape où il a été interrompu.

Pour l'hépatite B par exemple, le vaccin évite à coup sûr beaucoup plus d'hépatites chroniques, cirrhoses et cancers, qu'il ne provoque de SEP (sclérose en plaques), non décrites après vaccin chez le jeune enfant et d'imputabilité discutée chez l'adulte... 1000 fois moins d’encéphalites avec le vaccin qu’avec la maladie pour la rougeole.

http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/publicat/immguide/index_f.html

VARICELLE

Éviter l’aspirine, les poudres, les crèmes. Chlorexidine en cas de surinfection, anti-histaminique sédatif en cas de prurit (éviter chez le nourrisson). Indications peu fréquentes de l’acyclovir. Éviter l’aspirine. Isolement* : surtout vis à vis d’enfants ayant un eczéma sévère ou un déficit immunitaire.

VERTIGES

Inhabituel chez l'enfant : impose une recherche étiologique.

VIGILANCE

Ne laissez rien passer et soyez systématiques : l'interrogatoire bien fait, l'examen clinique complet, les examens complémentaires donnent des renseignements qu'il faut tous exploiter !

VITAMINES

Ne donnent ni bonne mine, ni de l'appétit ! Risque d'intoxication pour les vitamines A et D.

Considérer un supplément multivitaminique avec ou sans minéraux si l’enfant ne consomme pas à chaque repas les 3-4 groupes du guide alimentaire canadien pour manger sainement.

Pour l’enfant à terme au sein exclusivement, donner 1 ml die de vitamine D (400 UI, le double chez les enfants à peau pigmentée)

Vitamine K* à la naissance (et pendant l’allaitement exclusif en cas de dose de charge orale à la naissance).

VOMISSEMENTS

1. Tout vomissement biliaire du nourrisson doit être considéré comme un signe d'une occlusion et l'enfant doit être dirigé en urgence vers un service de chirurgie.

Les diagnostics redoutés sont après 3 mois l'Invagination ou avant 3 mois le volvulus du grêle, le pronostic vital peu être engagé en cas de retard.

® Imagerie conseillée : PSA face couché et échographie en urgence.

2. Des vomissements répétés de l'enfant doivent conduire à un diagnostic de certitude.

Ne pas les négliger sous couvert de gastro-entérite ou de vomissements cycliques, pour se retrouver avec une tumeur cérébrale inextirpable ou un hématome sous dural.

® Si orientation vers un problème neurologique : tomographie axiale ou IRM cérébrale.

3. Vomissements itératifs de l'adolescente : au-delà de toutes les autres causes, penser à la grossesse*, ou à un équivalent d'Anorexie mentale.

LECTURES ET LIENS INTERNET

    Abécédaire version France :

http://www.univ-rouen.fr/medecine/doc_ref/pediatrie/abecedaire/abecedaire.htm

http://www.pediatrie.be/abcd%20.htm

    Abécédaire version Québec :

http://pediatriesherbrooke.free.fr/ABCD/

    voir le site du Département de pédiatrie CHUS 

http://pediatriesherbrooke.free.fr/

Vérifier régulièrement si de nouvelles mises à jour sont parues.

 Livres :

•  Y Aujard, A Bourrillon, J Gaudelus. : Pédiatrie, Ellipses, 1997, Paris, 608 p.
•  A Bourrillon : Pédiatrie pour le Praticien, Masson, 3^ème ed, 2000, Paris, 618 p.
•  A Bourrillon : Pédiatrie, Abrégé Masson, 1997, Paris, 529 p.
•  P. Fleury, P. Narcy, C. Beauvillain : manuel pratique d'ORL (Masson).
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    Cas cliniques de Pédiatrie

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    Cours de pédiatrie

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    Sites pédiatriques

http://www.pediasites.com/
http://www.generalpediatrics.com/

    Liens pédiatriques

http://www.pediatriclinx.com

    Chasse aux idées fausses

http://www.allerg.qc.ca/quackwatchfrancais.html

    Société Française de Pédiatrie

http://www.societefrancaisepediatrie.asso.fr/

    Société Canadienne de Pédiatrie

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    Courbes de croissance

http://www.cdc.gov/growthcharts.

    Nutrition de l’enfant avec retard de développement

http://www.cps.ca/francais/enonces/N/n94-04.htm

    Réanimation du nouveau-né

http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/3/e29

    Atlas de dermatologie

http://www.atlas-dermato.org

    Atlas d'otoscopie

http://www.med.univ-tours.fr/enseign/orl/Otol/oscop/frame.html

    Humour scientifique

http://pauillac.inria.fr/~xleroy/stuff/tomato/tomato.html